➤ Visão geral

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma das condições médicas crônicas mais comuns no mundo e representa o principal fator de risco para hemorragia intracerebral espontânea (HIC) — um tipo grave de acidente vascular cerebral (AVC).

Essa forma de sangramento cerebral não é causada por trauma, aneurismas ou malformações vasculares, mas sim pela ruptura de pequenos vasos cerebrais cronicamente danificados pela pressão elevada.

➤ Anatomia envolvida

A hemorragia cerebral hipertensiva costuma ocorrer em regiões irrigadas por artérias perfurantes de pequeno calibre, que são mais vulneráveis à ruptura.

As localizações mais comuns são:

• Tálamo – afeta sensibilidade e consciência;
• Putâmen (núcleo da base) – altera força e motricidade;
• Ponte – pode comprometer respiração e consciência;
• Cerebelo – leva a ataxia e risco de compressão do tronco encefálico.

Essas áreas são supridas por ramos da artéria cerebral média, artéria basilar e artéria cerebelar posterior/inferior.

 ➤ Fisiopatologia

A exposição crônica a pressões elevadas provoca:

1. Espessamento das paredes arteriais;
2. Lipidose e necrose fibrinoide nos vasos pequenos;
3. Formação de microaneurismas de Charcot-Bouchard, que podem se romper espontaneamente.

Quando um vaso se rompe, ocorre extravasamento de sangue no parênquima cerebral, levando a:

• Efeito de massa (compressão de tecido cerebral);
• Edema cerebral periférico;
• Disfunção neurológica aguda;
• Potencial herniação (deslocamento de estruturas cerebrais) nos casos graves.

➤ Sintomas clínicos

A instalação é súbita e dramática. Os sintomas variam conforme a área cerebral afetada, mas geralmente incluem:

• Cefaleia intensa súbita, “a pior da vida” em alguns casos;
• Déficit motor agudo (fraqueza ou paralisia de um lado do corpo);
• Alterações da fala (disartria ou afasia);
• Rebaixamento do nível de consciência (sonolência, torpor, coma);
• Vômitos em jato;
• Crises convulsivas (em até 10-20% dos casos);
• Rigidez de nuca ou sinais de hipertensão intracraniana.

No caso de hemorragias cerebelares, podem ocorrer:

• Tontura intensa;
• Vômitos;
• Desequilíbrio;
• Nistagmo;
• Progressão para coma se houver compressão do tronco encefálico.

➤ Diagnóstico

Exame de imagem:

• Tomografia de crânio sem contraste: exame inicial essencial;

○ Mostra coleção de sangue hiperdensa;

○ Avalia extensão, localização, desvio de linha média, presença de hidrocefalia.

• Ressonância magnética: útil em casos subagudos ou para diferenciar lesões estruturais subjacentes.

Exames laboratoriais:

• Glicemia, eletrólitos, função renal;
• Tempo de coagulação (INR, TAP, PTT), principalmente se o paciente usa anticoagulantes;
• Avaliação da pressão arterial em série.

➤ Tratamento

A hemorragia hipertensiva é uma emergência médica, com alta mortalidade. O manejo deve ser rápido, multidisciplinar e em ambiente hospitalar.

1. Controle da pressão arterial

• Meta inicial: reduzir PAS para 140-160 mmHg nas primeiras horas;
• Evitar hipotensão excessiva que possa comprometer a perfusão cerebral.

2. Suporte intensivo

• Monitorização neurológica e hemodinâmica;
• Controle de glicemia, temperatura e oxigenação;
• Manejo da hipertensão intracraniana (cabeceira elevada, sedação, manitol se necessário).

3. Neurocirurgia

• Indicação depende da localização e volume do hematoma:

○ Hematomas cerebelares volumosos com compressão do IV ventrículo → evacuação urgente;

○ Hematomas lobares acessíveis com efeito de massa significativo;

○ Em muitos casos profundos (putaminais, talâmicos), o tratamento é clínico.

4. Reabilitação precoce

• Após a fase aguda, inicia-se a reabilitação física, fonoaudiológica e ocupacional.

➤ Prognóstico

• Depende da localização, volume do hematoma, idade do paciente e nível de consciência inicial;
• A mortalidade global da HIC é de cerca de 30–40% nos primeiros 30 dias;
• Muitos pacientes que sobrevivem podem evoluir com déficits neurológicos permanentes;
• Prevenção e controle rigoroso da hipertensão são essenciais.