O que é uma hemorragia cerebral?

A hemorragia cerebral é o extravasamento de sangue para dentro do tecido cerebral, geralmente de forma abrupta e com potencial para causar dano neurológico grave. Diferente de hemorragias superficiais (meníngeas), esse sangramento afeta diretamente o parênquima encefálico, podendo provocar compressão, edema, isquemia secundária e até morte neuronal em grande escala.

Trata-se de uma emergência médica, com elevada taxa de mortalidade e morbidade. As formas mais comuns incluem:

• Hemorragia intracerebral (intraparenquimatosa);
• Hemorragia subaracnoide (quando causada por aneurismas);
• Hemorragias intraventriculares (em casos extensos);
• Hemorragias secundárias a trauma, malformações ou coagulopatias.

Causas mais comuns

A principal causa de hemorragia intracerebral espontânea é a hipertensão arterial crônica, responsável por até 70% dos casos. Outros fatores incluem:

• Ruptura de aneurismas cerebrais ou malformações arteriovenosas (MAVs);
• Traumatismos cranianos;
• Uso de anticoagulantes ou antiagregantes;
• Coagulopatias congênitas ou adquiridas;
• Tumores hemorrágicos (ex: glioblastoma);
• Encefalopatia amiloide (idosos);
• Drogas ilícitas como cocaína ou metanfetamina.

Locais mais frequentes do sangramento

• Putâmen e cápsula interna (mais comum na hipertensão);
• Tálamo;
• Cerebelo;
• Ponte (tronco encefálico);
• Lobos corticais e subcorticais (comuns em MAVs ou amiloidose);
• Sistema ventricular (forma intraventricular primária ou secundária).

Sintomas

Os sintomas da hemorragia cerebral surgem de forma súbita e variam conforme o local e o volume do sangramento:

• Cefaleia intensa e abrupta;
• Vômitos em jato;
• Déficits motores ou sensoriais (ex: fraqueza em um lado do corpo);
• Disartria ou afasia;
• Perda de consciência;
• Crises convulsivas;
• Rigidez de nuca e rebaixamento do nível de consciência.

Em hemorragias pequenas, os sintomas podem ser mais discretos; em casos extensos, o coma ocorre rapidamente.

Diagnóstico

O exame de escolha para diagnóstico é a tomografia de crânio sem contraste, que identifica a localização, extensão e presença de complicações, como:

• Compressão de estruturas adjacentes;
• Efeito de massa;
• Desvio da linha média;
• Invasão ventricular ou hidrocefalia obstrutiva.

Outros exames para investigação da causa se necessário:

• Angiotomografia cerebral: para pesquisa de aneurismas ou MAVs;
• Arteriografia cerebral: em casos de sangramento atípico;
• Ressonância magnética: mais usada na fase subaguda ou para investigação de lesões estruturais;
• Exames laboratoriais: função de coagulação, eletrólitos, hemograma e função renal.

Tratamento

O tratamento da hemorragia cerebral depende de múltiplos fatores: volume do sangramento, local, idade do paciente, nível de consciência e presença de hipertensão intracraniana.

Tratamento cirúrgico:

Indicado nos seguintes casos a depender da avaliação:

• Hematomas cerebelares >3 cm com compressão do IV ventrículo;
• Hemorragias com deterioração neurológica progressiva;
• Efeito de massa com desvio da linha média;
• Presença de hidrocefalia aguda (pode requerer drenagem ventricular externa);
• Casos selecionados com hemorragias lobares superficiais.

Técnicas normalmente utilizadas:

• Craniotomia para evacuação do hematoma;
• Drenagem estereotáxica guiada por imagem;
• Derivação ventriculo externa 

Prognóstico

O prognóstico depende diretamente:

• Do volume do sangramento;
• Da localização (tronco encefálico = pior prognóstico);
• Do nível de consciência inicial (Escala de Glasgow);
• Da idade e comorbidades do paciente;
• Da velocidade e qualidade da intervenção.

Mesmo com tratamento adequado, a taxa de mortalidade pode variar entre 30% e 60%. A reabilitação neurológica precoce é essencial para recuperação funcional em pacientes sobreviventes.